Дифференциальный диагноз гломерулонефрита (часть 5)
В ряде случаев массивная протеинурия, столь свойственная нефротическому синдрому, развивается вследствие парапротеинемий, в первую очередь моноклоновой гаммапатии (миеломная болезнь). Однако при миеломной болезни, если она не вызвала амилоидоза, обычно нефротический синдром отсутствует, хотя суточная протеинурия может достигать значительных величин. Кроме этой клинической особенности миеломной почки (обструкция канальцев почки парапротеином с кальцинозом и амилоидоз как варианты миеломной нефропатии встречаются реже протеинурии переполнения), большое дифференциально-диагностическое значение имеет электрофоретическое (особенно иммуноэлектрофорез) исследование белков мочи, позволяющее выявить М-градиент среди глобулиновых фракций (нередко и без белка Бене-Джонса).Нефротический синдром часто наблюдается при диабетической нефропатии, хотя иногда поражение почек при сахарном диабете длительное время проявляется умеренным мочевым синдромом или признаками хронического пиелонефрита.
В дифференциально-диагностическом плане в этих случаях, помимо данных анамнеза и эндокринологического исследования, имеют значение признаки распространенной микроангиопатии (изменения глазного дна и т. д.).
При подозрении на системный характер заболевания следует прежде всего исключить системную красную волчанку, особенно при развитии нефротического синдрома у молодых женщин. Напомним, что для системной красной волчанки характерны артралгии, эритема лица в виде бабочки, полисерозиты (чаще всего плеврит), пневмониты с дисковидными ателектазами, лихорадка, похудание, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, гипергаммаглобул инемия. Впрочем, иногда при волчаночном нефротическом нефрите системные признаки могут быть стертыми или полностью отсутствуют (нефритические маски системной красной волчанки); диагноз в таких случаях подтверждается после целенаправленного расспроса и обследования.
Четким диагностическим признаком является обнаружение LE-клеток и антител к ДНК у больного.
Нефротический нефрит может встречаться также при геморрагическом васкулите, подостром бактериальном эндокардите, лекарственной и сывороточной болезни, гранулематозе Вегенера, саркоидозе. При узелковом периартериите нефротический синдром казуистически редок. В ряде случаев нефротический синдром может быть связан с тромбозом крупных вен, в том числе почечных.