Общие принципы дифференциального диагноза (часть 5)

Почечные отеки, клиническая картина которых описана выше, сопровождают далеко не все нефропатии и, как правило, мало отличаются в зависимости от нозологической формы заболевания почек. Однако их сочетание с общей бледностью кожи без анемии обычно встречается при нефротическом синдроме, при наличии анемии такая бледность, особенно в совокупности с зеленовато-желтушным оттенком, свидетельствует уже о выраженной почечной недостаточности. Динамика отечного синдрома несколько отличается при разных нефропатиях. Так, при хроническом нефрите отеки чаще рецидивируют и нередко исчезают при развитии почечной недостаточности, при амилоидозе они более стабильны и сохраняются у большинства больных в стадии уремии.

Различные кожные симптомы (высыпания, геморрагии и т. д.), суставной синдром, неинфекционная лихорадка заставляют часто считать поражение почек при этих неспецифических реакциях проявлением системного заболевания, хотя следует помнить о том, что собственно болезнь почек («изолированный нефрит») в стадии уремии также может сопровождаться системными признаками. Нарушения сознания могут быть проявлением тяжелого гипертонического синдрома, гиперволемии и в конечном итоге — отека мозга (эклампсия при остром нефрите), гиповолемического состояния (коллапс) при нефротическом синдроме, а также терминальной уремии (уремическая кома с шумным большим дыханием и запахом мочи изо рта).

Оценивая тот или другой синдром, сопровождающий нефропатию, следует также пытаться проводить дифференциальный диагноз. К сожалению, известные нефрологические синдромы — изолированная протеинурия-гематурия, нефротический, гипертонический, остронефротический, ОПН и ХПН, канальцевая дисфункция — при свойственных каждому клинических и лабораторных признаках не имеют сколько-нибудь специфических для той или другой нозологической формы черт; к тому же нередко основная симптоматика оказывается стертой из-за различных осложнений. Однако и на стадии выявления синдрома попытка дифференциального диагноза в ряде случаев все же возможна.

Так, протеинурия — наиболее общий признак болезней почек, отражающий чаще всего клубочковое (протеинурия при нефритах, системных васкулитах, - амилоидозе) или канальцевое (острый некроз канальцев, интерстициальный нефрит, калийпеническая почка, наследственные и приобретенные тубулопатии) поражение, — в некоторых случаях может иметь ортостатический, лихорадочный, «застойный» (при сердечной недостаточности) характер. При помощи электрофореза белков мочи на бумаге диагностируют протеинурию «переполнения» (особенно при массивной протеинурии), прежде всего связанную с моноклоновыми гаммапатиями (например, миеломой), обнаруживая при этом полосу парапротеина (М-градиент).