Общие принципы дифференциального диагноза (часть 6)

Изучение осадка мочи с помощью распространенных количественных методов иногда позволяет выделять по преобладанию гематурии или лейкоцитурии соответственно нефрит или пиелонефрит, однако однозначность трактовки лейкоцитурии как проявления только инфекции мочевых путей не всегда правомерна, — следует помнить о достаточной частоте большой лейкоцитурии, не связанной с мочевой инфекцией, при остром нефрите, нефротическом синдроме различной этиологии.

В последнее время привлекает внимание с точки зрения возможностей дифференциального диагноза качественное изучение лейкоцитов мочи: показано значительное преобладание нейтрофилов среди лейкоцитов мочи у больных пиелонефритом, в то время как при нефрите (изолированном, но особенно волчаночном) с достаточной частотой в моче обнаруживают лимфоциты.

Дифференциальный диагноз гематурии, прежде всего изолированной, особенно сложен, так как требует исключения с помощью специальных методов (трехстаканная проба, цистоскопия, внутривенная урография, ангиография, флебография и т. д.) большого количества «урологических» причин, а также гипокоагуляционного (тромбоцитопения, гемофилия, болезни печени, передозировка антикоагулянтов и т. д.) и гемопатического (острый лейкоз, эритремия и др.) механизмов. Однако и в случае ренального происхождения гематурии важно помнить не только о типичных нефропатиях, но и о болезни Берже, алкогольном нефрите, инфарктах почки, некрозе почечных сосочков, нарушении венозного оттока.

Особенно труден дифференциальный диагноз при изолированной гематурии, которая может быть иногда единственным признаком нефропатии, а не только урологических заболеваний, как это еще принято считать. В нефрологической практике изолированная гематурия встречается при болезни Берже (IgA-нефропатия) и алкогольном нефрите (поражение почек при хроническом алкоголизме, преждевсего алкогольном циррозе печени). Болезни Берже более свойствен рецидивирующий характер гематурии, нередко макрогематурии, которая провоцируется острыми воспалительными эпизодами (острое респираторное заболевание), сочетается с болевым синдромом и имеет более или менее благоприятный прогноз; при алкогольном нефрите гематурия редко бывает выраженной, имеет постоянный характер, не сопровождается болями, что вместе с соответствующим анамнезом (злоупотребление алкоголем) и большой частотой обнаружения IgA, циркулирующих иммунных комплексов и гипокомплементемии может иметь дифференциальнодиагностическое значение. Конечно, во всех случаях гематурии следует предварительно исключить миоглобинурию, гемоглобинурию, уропорфиринурию, меланинурию, изменение цвета мочи из-за приема ряда лекарств, пищевых продуктов, могущих симулировать гематурию.