Общие принципы дифференциального диагноза (часть 8)

Важное место в дифференциальной диагностике нефропатии занимает выявление асимметричного поражения почек, клиника которого, несмотря на односторонний процесс, может быть сходной с диффузными заболеваниями почек (прежде всего с нефритом). В этих случаях особенно велико значение специальных методов исследования — изотопных, рентгеноконтрастных, в том числе сосудистых, эхолокации, цистоскопии с катетеризацией мочеточников и раздельным взятием мочи и т. д. Эти методы целесообразно использовать в первую очередь при изолированной гематурии-лейкоцитурии, тяжелой артериальной гипертонии, признаках инфекции мочевых путей, а также при нефротическом синдроме, возникшем остро, что иногда может быть вызвано тромбозом крупных сосудов или паранеопластическим процессом (например, раком почки). Перечисленные исследования могут быть использованы и для выявления аномалий развития и положения почек, которые иногда обусловливают артериальную гипертензию, гематурию, рецидивирующую инфекцию мочевых путей.

Ряд важных данных можно получить при оценке особенностей течения нефропатии. Прежде всего следует выделить быстропрогрессирующие («злокачественные») нефропатии, к которым относятся подострый нефрит, синдром Гудпасчера, некоторые нефропатии при системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, узелковом периартериите, лекарственной болезни.

При известных клинических особенностях каждой из названных нефропатии (одновременное наличие нефротического, гипертонического и азотемического синдромов при подостром нефрите, сочетание нефрита и легочного поражения с кровохарканьем при синдроме Гудпасчера, многоси-стемность клинических проявлений и выраженная иммунологическая активность при системной красной волчанке, наличие кожного и абдоминального синдромов при геморрагическом васкулите) быстропрогрессирующее течение их характеризуется катастрофическим нарастанием уремии. Безусловно, быстрое нарастание почечной недостаточности, характерное для этой категории поражения почек, может быть обусловлено и большой активностью почечного процесса (обострением), но во всех случаях галопирующего течения нефропатии следует думать о названных заболеваниях. Проводя в этих случаях дифференциальный диагноз, надо исключать состояния, симулирующие быстро прогрессирующий нефрит (тромбоз почечных сосудов, острый интерстициальный нефрит, истинная склеродермическая почка), а также присоединение инфекции мочевых путей, апостематозного нефрита, которые могут значительно ухудшить функцию почек. При медленнопрогрессирующем течении, характерном для большей части нефропатии, дифференциальный диагноз значительно затрудняется, но все же нефриту, например, больше свойственна волнообразная смена симптомов обострения симптомами ремиссии, в то время как при амилоидозе обычно наблюдается последовательный переход протеинурической стадии в стадию нефротического синдрома и ХПН с частым сохранением признаков нефротического синдрома и в стадии уремии.