Общие принципы дифференциального диагноза (часть 9)

Наконец, оценивая течение нефропатии, необходимо в каждом конкретном случае нарастания протеинурии или появления нефротического синдрома, увеличения гематурии, снижения КФ иметь в виду, что эти признаки, характеризующие в первую очередь обострение болезни, могут быть проявлением ряда осложнений и симулировать активность нефропатии. Так, эти признаки возникают при тромбозе почечных вен, а также при лекарственной реакции; нарастание протеинурии может вызвать инфекция мочевых путей, усиление гематурии иногда связано с возникновением внутрисосудистой коагуляции и т. д.

Сами по себе особенности развития ХПН также могут несколько отличаться в зависимости от нозологической формы: раннее возникновение канальцевой недостаточности, значительно опережающей азотемию, более свойственно хроническому пиелонефриту и интерстициальным поражениям почек вообще, многим генетическим нефропатиям, в противоположность которым при хронических нефропатиях (изолированных и системных), амилоидозе обычно наблюдаются практически одновременно развивающиеся нарушения концентрационной и азотовыделительной функции почек.

Оценивая особенности течения нефропатии, с практической точки зрения важно диагностировать так называемый нефротический криз — резкое, как правило, внезапно возникающее ухудшение течения болезни почек, проявляющееся повышением температуры тела, рожеподобными эритематозными изменениями кожи, абдоминальными болями нередко с перитонеальными симптомами, часто — значительным снижением диуреза. При появлении подобного эпизода у больного с выраженным нефротическим синдромом, связываемым некоторыми авторами с активацией кининовой системы, а большинством с присоединением кокковой инфекции, можно попытаться купировать его антибиотиками. Разумеется, в подобной ситуации необходимо исключить и острый сосудистый тромбоз, диагностика которого трудна и основывается как на изменении коагулологических показателей крови, так и динамическом наблюдении за больным.

Среди подобных остро развивающихся состояний, осложняющих течение нефропатии и определяющих их ближайший прогноз, в дифференциально-диагностическом плане следует назвать гиповолемический криз, возникающий у некоторых больных с нефротическим синдромом. Механизм сопровождающего его фатального коллапса, обычно резистентного к проводимой терапии, направленной на повышение как онкотического давления, так и сосудистого тонуса, остается до конца неясным. Как правило, падение АД развивается в этих случаях внезапно, без каких-либо симптомов-предвестников, но при обязательном наличии нефротического синдрома с выраженной гипопротеинемией, что всегда заставляет иметь в виду возможность такого тяжелого осложнения.