Хроническая почечная недостаточность (часть 8)
К гиперкальциурии и гипокалыщемии могут привести и первичные дефекты канальцев (почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони), а также гипоальбуминемия (снижение уровня альбумина сыворотки на 10 г/л ведет к снижению содержания кальция в сыворотке крови на 0,2 ммоль/л).
Помимо снижения образования активных метаболитов витамина D, в патогенезе уремии имеет значение снижение и других эндокринных функций почки — уменьшение выработки эритропоэтина, изменение почечной прессорно-депрессорной системы (ренин-простагландины).
В клинической картине ХПН на первый план нередко выступают общие симптомы — слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость. С задержкой «уремических токсинов» связаны кожный зуд (иногда мучительный), носовые кровотечения, кровотечения из десен, желудочно-кишечные, маточные, подкожные геморрагии. При длительной задержке мочевой кислоты может развиться «уремическая подагра» с характерными болями в суставах, тофусами.
Ярким признаком уремии является диспепсический синдром — тошнота, рвота, икота, потеря аппетита вплоть до отвращения к пище, понос (реже запоры).
Ранние признаки почечной недостаточности — полиурия и никтурия. Довольно рано развивается гипопластическая анемия («анемия брайтиков», по Е. М. Тарееву, 1929), связанная со снижением кроветворной функции почек (снижением выработки эритропоэтина) [Рябов С. И., 1982]. Характерны лейкоцитоз и умеренная тромбоцитопения, способствующая кровоточивости.
При осмотре больного выявляют бледно-желтоватый цвет лица (сочетание анемии и задержки урохромов), «синяки» на руках и ногах. Кожа сухая, со следами расчесов, язык сухой, коричневатый. При выраженной уремии изо рта ощущается запах мочи (именно мочи или аммиака, а не мочевины, которая не имеет запаха). Моча очень светлая (низкой концентрации и к тому же лишенная урохромов).При прогрессировании ХПН нарастают симптомы уремии. У 80% больных задержка натрия приводит к гипертонии, часто с чертами злокачественности, с ретинопатией. Гипертония ускоряет прогрессирование почечной недостаточности. Гипертония, анемия, а также электролитные сдвиги ведут в развитию тяжелого поражения сердца. В терминальной стадии развивается фибринозный или выпотной перикардит (очевидно, токсического генеза), проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой. Шум трения перикарда лучше выслушивается в области нижней трети груди.