Хроническая почечная недостаточность (часть 9)

До внедрения методов лечения программным гемодиализом появление шума трения перикарда считалось крайне плохим прогностическим признаком («похоронный звон»). Применение гемодиализа уменьшило прогностическую значимость, однако привело к появлению форм, редко встречающихся при естественном течении уремии (хронический констриктивный перикардит, тампонада сердца).

По мере прогрессирования уремии нарастает неврологическая симптоматика, появляются судорожные подергивания, усиливается энцефалопатия вплоть до развития уремической комы с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля). Иногда наблюдается тяжелая миопатия, когда больные не могут подняться на ступеньки, находиться в вертикальном положении.

Характерна склонность к инфекциям. Часто отмечаются пневмонии, которые приводят к резкому ухудшению функции почек. Картину, напоминающую при рентгенологическом исследовании двустороннюю пневмонию, может дать «уремическое легкое» (двусторонние очаговые затемнения, идущие от ворот легкого, связанные с левожелудочковой недостаточностью или с повышенной транссудацией из легочных капилляров).

Лечение гемодиализом приводит к улучшению ряда клинических проявлений, связанных с действием диализируемых уремических токсинов. В частности, уменьшается кожный зуд, исчезают диспепсические явления, энцефалопатия, перикардит, снижается натрийзависимая гипертония. Анемия обычно не поддается лечению гемодиализом. В то же время возникают некоторые осложнения, которые при естетственном течении уремии не встречаются или наблюдаются редко. К ним относятся тампонада сердца (о которой можно думать при резком снижении АД, развитии правожелудочковой недостаточности), периферическая нейропатия (первым признаком может  быть  болезненное  чувство жжения в руках и ногах, вслед за чем развиваются онемение и слабость). Поражение костей — уремическая остеодистрофия [фиброзирующий остеит и (или) остеомаляция] также чаще развивается у больных, находящихся на гемодиализе. Наконец, при лечении диализом с применением неочищенной воды в отдельных случаях развивается диализная деменция, связанная с накоплением алюминия в головном мозге.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Установить наличие почечной недостаточности можно уже при первом контакте с больным на основании расспроса (активное выявление никтурии, полиурии, жалоб на кожный зуд, кровоточивость, диспепсии) и осмотр (цвет кожи, ее сухость, расчесы, «синяки», шум трения перикарда, характерный запах изо рта). Выявление анемии и низкой относительной плотности мочи подтверждает диагноз, так же как и обнаружение азотемии.