Почечный тубулярный ацидоз
Одна из основных функций почек — поддержание кислотно-основного состояния — осуществляется путем активной секреции водородных ионов канальцевыми клетками, что приводит к подкислению мочи. Механизм секреции сводится к следующему. В клетках проксимального и дистального отделов канальцев из углекислого газа и воды образуются ионы водорода и ионы бикарбоната. Ионы водорода активно секретируются в канальцевую жидкость в обмен на ионы натрия, поступающие в клетки пассивно, а ионы бикарбоната диффундируют в плазму. Секретированные водородные ионы в просвете канальца взаимодействуют с профильтровавшимся бикарбонатом, образуя угольную кислоту, которая в свою очередь с помощью фермента карбоангидразы дегидратируется и углекислый газ диффундирует в клетку. Таким образом, секреция водородных ионов сопровождается реабсорбцией эквивалентного-количества натрия и бикарбоната.
Значительная часть секретированных водородных ионов связана с анионами фосфатов, слабых кислот и аммиаком и выделяется в виде титруемых кислот и ионов аммония, лишь незначительное количество кислот выводится в виде свободных водородных ионов.
При нарушении секреции водородных ионов и реабсорбции бикарбоната (в условиях нормального уровня азотистых шлаков в крови) возникает почечный канальцевый ацидоз. Этот клинический синдром включает в себя: 1) гиперхлоремический ацидоз; 2) несоответственно высокий рН мочи — выше 6,0 (щелочная реакция); 3) повышенную бикарбонатурию и низкий уровень бикарбонатов в сыворотке; 4) значительное снижение экскреции с мочой титруемых кислот и ионов аммония. Различают два типа почечного канальцевого ацидоза: дистальный канальцевый ацидоз (I тип, «классический») и проксимальный канальцевый ацидоз (II тип).
Дистальный канальцевый ацидоз.
Нарушение способности к подкислению мочи в дистальном отделе нефрона приводит к развитию дистального (I тип) почечного тубулярного ацидоза. Патогенез его связывают с неспособностью эпителия дистального отдела секретировать ионы водорода в просвет канальца или с обратной диффузией ионов водорода из просвета канальца в клетку. Больные не могут снизить рН мочи ниже 6,0 независимо от степени системного ацидоза (и при нагрузке хлоридом аммония); реабсорбция бикарбонатов в проксимальных канальцах не снижена. Развивается системный ацидоз с цепью метаболических нарушений, приводящих к тяжелой гипокалиемии, гиперкальцийурии. Избыток кальция в моче создает предпосылки для образования кальциевых камней, развития нефрокальциноза (при рН мочи около 6,0 экстретируемый кальций становится нерастворимым и легко осаждается). Нефролитиаз нередко бывает первым признаком болезни. Результатом системного ацидоза является остеомаляция, нередко тяжелая, сопровождающаяся болями в костях, патологическими переломами. Возможны анорексия, заторможенность, мышечная слабость.