Лечение хронического пиелонефрита, инфекции мочевых путей


Несмотря на то, что термин инфекция мочевых путей нельзя считать совершенным, многие черты клинических проявлений, общность принципов консервативного (в первую очередь антибактериального) лечения при ряде заболеваний почек и мочевых путей позволяют говорить о данной группе заболеваний в целом. Поскольку терапевтические подходы в этих случаях, как правило, совпадают с лечением хронического пиелонефрита, в дальнейшем в основном будет идти речь о ведении именно этой категории больных.

Основным лечебным мероприятием при хроническом пиелонефрите является антибактериальная терапия. Однако, несмотря на постоянно расширяющийся спектр действия применяемых антибактериальных препаратов, их высокую эффективность и назначение в соответствии с антибиотикограммой, далеко не всегда удается добиться излечения больного.

Лечение больных хроническим пиелонефритом направлено не только на ликвидацию инфекции, но и на уменьшение воспаления, а следовательно, нормализацию уродинамики верхних мочевых путей и улучшение почечного кровотока. Предлагаются разные схемы терапии: длительные или короткие (прерывистые) курсы антибактериальных средств, лечение не только при обострении, но и в период ремиссии, чередование антибактериальных препаратов, комбинированное их применение, использование неспецифических противовоспалительных средств и диуретиков. Это разнообразие терапевтических подходов свидетельствует о непрекращающихся поисках оптимальных вариантов терапии хронического пиелонефрита.

Прежде чем приступить к лечению хронического пиелонефрита, необходимо установить, имеется ли у больного неосложненный воспалительный процесс или он является следствием заболевания, нарушающего пассаж мочи. В последнем случае важным методом эффективного лечения служит устранение нарушенного пассажа мечи, чаше всего хирургическим путем (например, аденомэктомия, удаление конкремента из лоханки или мочеточника, устранение пузырномочеточникового рефлюкса). Если не ликвидирована причина, приведшая к развитию вторичного пиелонефрита, то назначение антибактериальных средств может оказаться не только бесполезным, но и опасным.

Лечение пиелонефрита антибиотиками

В настоящее время для лечения пиелонефрита применяют следующие группы антибактериальных препаратов: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, производные оксалиновой кислоты, бактрим (бисептол) комбинированный препарат, содержащий триметоприм и сульфаметоксазол. Эффективность антибактериальной терапии зависит от чувствительности флоры и достижения достаточной лечебной концентрации препарата в очаге воспаления.

Поскольку при хроническом пиелонефрите приходится проводить длительную антибактериальную терапию, это создает благоприятные условия для возникновения резистентности микроорганизмов к препаратам. В связи с этим один из принципов лечения хронического пиелонефрита частая смена антибактериальных средств. Опыт показывает, что новые и ранее не применявшиеся антибактериальные средства обычно эффективны лишь в течение определенного времени, а затем чувствительность бактерий к ним снижается. При нарастающей резистентности разных штаммов микроорганизмов и наличии смешанной инфекции часто приходится прибегать к сочетанию антибактериальных средств. Поэтому до начала лечения необходимо определить чувствительность флоры мочи не только к отдельным препаратам, но и к их ассоциации.

Назначая антибактериальные препараты, необходимо учитывать синергические или антагонистические влияния при совместном применении, возможность кумуляции их, степень нефротоксичности. Под синергическим действием понимают такой эффект от сочетанного применения антибактериальных средств, который превышает простую сумму действия каждого препарата в отдельности. Так, антибиотики из групп аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин), полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов обладают синергизмом в отношении их бактерицидного действия. Подобный же эффект наблюдается при использовании пенициллинов широкого спектра действия полимиксинов (полимиксин Е, полимиксин В) и налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), что делает целесообразным сочетанное применение этих препаратов при тяжелой инфекции.

Антагонистическое действие отмечается в тех случаях, когда эффект, достигаемый при сочетании препаратов меньше, чем при использовании взятого в отдельности наиболее активного из них.

Такой эффект, например, характерен для сочетанного применения левомицетина (хлорамфеникола) с полимиксинами и аминогликозидами.

Установлено, что наибольшей нефротоксичностью обладают полимиксины и аминогликозиды, в частности, полимиксин Е (колимицин), канамицин, гентамицин, стрептомицин. Эти препараты выводятся только почками, чем и обусловлена возможность поражения последних. Наименее нефротоксичны полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, эритромицин, левомицетин. Эти препараты можно применять у больных с ХПН, поскольку в организме они превращаются в неактивные метаболиты путем соединения с глюкуроновой кислотой или ацетилирования и способны выделяться непочечными системами. Факультативно нефротоксичны тетрациклины с истекшим сроком действия.

Для достижения максимального эффекта антибактериальных препаратов большое значение имеет рН среды, в которой они действуют. Так, оптимальное значение рН мочи для 5НОК 5,0 5,4. Левомицетин, тетрациклины, цефалоспорины сохраняют свою активность в широких пределах рН мочи (от 2,0 до 8,5 - 9,0). Эритромицин и гентамицин обладают максимальной активностью в щелочной среде (рН 7,5 - 8,0), при закислении мочи (рН меньше 6,0) эти препараты быстро теряют свою активность. Ампициллин наиболее активен при рН мочи 5,5, ощелачивание ее до рН 8,0 приводит к снижению его эффективности в отношении эшерихий и протея в 10 раз.

Итак, антибактериальная терапия хронического пиелонефрита должна базироваться на результатах динамического определения чувствительности микрофлоры мочи к применяемым препаратам. Последние должны обладать широким спектром бактерицидного действия, хорошо выводиться почками, достигать высоких концентраций в моче, не быть нефротоксичными. Лечение необходимо проводить длительно, меняя препараты каждые 7 10 дней.

В последнее время обсуждается возможность включения в комплексную терапию хронического пиелонефрита неспецифических противовоспалительных и стимулирующих препаратов. В комплексном лечении хронического пиелонефрита рекомендуется использовать в первую очередь индометацин (метиндол, индоцид) в дозе 75 - 100 мг/сут в течение 1 1/2 - 2мес. Показанием к применению препарата является сохраняющаяся, несмотря на проведенное антибактериальное лечение, упорная лейкоцитурия, не сопровождающаяся бактериурией. При сочетанном применении индометацина и антибактериальных препаратов иногда удается добиться ремиссии более длительной, чем при изолированной антибактериальной терапии. Лечение цистита и пиелонефрита противовоспалительными препаратами рекомендуется сочетать с назначением средств, повышающих неспецифическую иммунологическую реактивность организма. К ним относятся метилурацил, пентоксил, дибазол, экстракт алоэ. Эти препараты применяют в течение 10 - 15 дней ежемесячно.

Фитотерапия при пиелонефрите

Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразно применять растительные средства, многие из которых обладают не только мочегонным, но и бактериостатическим свойством. Применяют настои и отвары отдельных трав (например, толокнянки, хвоща полевого, горца птичьего, брусничного листа, цветков календулы), а также сборов растительных средств. В частности, рекомендуются следующие лекарственные сборы: 1) лист черной смородины, лист березы, плоды можжевельника, шишки хмеля, лепестки крымской розы; 2) листья толокнянки, брусники, подорожника, плоды шиповника; 3) плоды земляники и трава хвоща полевого. Длительное применение настоев трав нередко приводит к ощелачиванию мочи, о чем необходимо помнить при назначении антибактериальных средств.

В последние годы при лечении больных хроническим пиелонефритом некоторые авторы рекомендуют препараты, действующие на микроциркуляторные процессы в почках и на уродинамику. Так, для улучшения микроциркуляции применяют трентал, который способствует активации обменных процессов в почках и, возможно, коллатеральному кровообращению.

В лечении хронического пиелонефрита выделяют два этапа: лечение обострения и противорецидивная терапии. На первом этапе лечение проводят непрерывно различными антибактериальными средствами, которые меняют каждые 7 - 10 дней до полной ликвидации клинических проявлений стойкого исчезновения лейкоцитурии и бактериурии. При недостаточной эффективности антибактериальных препаратов их целесообразно сочетать с неспецифическими противовоспалительными и стимулирующими средствами. После этого в течение 4 - 5 мес проводится прерывистое лечение антибактериальными препаратами на протяжении 7 - 10 дней ежемесячно. Чем больше активность болезни, тем длительнее курсы лечения. В интервалах, свободных от приема антибактериальных средств, рекомендуются растительные лекарственные сборы.

Травы вместо чая широко используются при почечной инфекции. После ликвидации активного пиелонефрита необходимо не менее года проводить противорецидивное лечение. Оно заключается в последовательном (3 - 4 раза в год) курсовом применении антибактериальных средств, антисептиков и лекарственных растений.

В плане противорецидивной терапии следует иметь в виду и санаторно-курортное лечение (Трускавец, Саирме, Березовские минеральные воды).

Индивидуальная комплексная длительная и упорная терапия может оказаться эффективной в борьбе с хроническим пиелонефритом.



Популярное