Ошибки в клинической нефрологии (часть 2)

Е. М. Тареев (1958) отмечает возможность лейкемоидной реакции при уремии со значительным повышением числа лейкоцитов крови, что, естественно, прежде всего неправильно трактуется как признак гематологического заболевания.

Явные клинические признаки иногда отсутствуют даже при нефротическом синдроме. Так, раннее назначение мочегонных средств или присоединение почечной недостаточности может привести к быстрой ликвидации отеков при хроническом нефрите и, наоборот, отечный синдром у нефрологического больного может быть связан с присоединившейся сердечной недостаточностью или синдромом недостаточного всасывания (малабсорбция), например, при амилоидозе с поражением кишечника, алкоголизме с поражением поджелудочной железы и т. д. Равным образом, отсутствие гиперхолестеринемии не означает отсутствия столь характерного для классического нефротического синдрома нарушения липидного обмена, которое может быть выявлено исследованием, например, триглицеридов или бета-липопротеидов. Вот почему термин «неполный нефротический синдром» вряд ли можно считать правильным.

При обнаружении гипертонического синдрома иногда недооцениваются черты его злокачественности, что также влечет за собой ошибочную тактику лечения. Теперь хорошо известна возможность реноваскулярного генеза такой гипертонии, особенно у лиц молодого возраста, когда своевременная хирургическая коррекция может полностью нормализовать АД.

Особенно часты врачебные ошибки на втором этапе обследования нефрологического больного — этапе дифференциального диагноза. Недостаточное знакомство с клинической картиной основных нефропатии (например, неверное представление о редкости амилоидоза), незнание редких или относительно редких форм (нефропатии при системных васкулитах, болезнях крови, саркоидозе, подагре и т. д.), скудные представления о генетических нефропатиях способствуют возникновению таких ошибок.

Однако не меньшее значение имеет и ряд других причин, среди них упрощенное понимание и однозначность трактовки отдельных признаков болезни. Это касается, например, лейкоцитурии, выявление которой часто шаблонно влечет за собой назначение антибактериальных препаратов, игнорируя клинику и отсутствующие признаки цистита (в том числе при остром нефрите, нефротическом синдроме). Наоборот, истинные нагноительные процессы, особенно апостематозный нефрит, протекающий, правда, иногда и без лейкоцитурии, распознаются поразительно редко. В этом плане важен качественный анализ лейкоцитурии, позволяющий выявить преобладание нейтрофилов при пиелонефрите и лимфоцитов при гломерулонефрите. Сложна трактовка изолированной гематурии. С одной стороны, она часто является признаком так называемого гематурического варианта хронического нефрита или доброкачественно протекающей IgA-нефропатии, с другой стороны, несомненно, это важный признак мочекаменной болезни или опухоли почек, а иногда просто симптом нефроптоза.