Ошибки в клинической нефрологии (часть 4)

Несомненно, уровень креатинина в крови наиболее точно характеризует выраженность почечной недостаточности, однако в старческом возрасте и этот показатель не следует переоценивать и абсолютизировать. У лиц пожилого возраста образование и экскреция креатинина уменьшаются параллельно с падением мышечной массы тела.

Часты диагностические ошибки при кажущейся «изолированности» поражения почек, проявляющегося мочевым, нефротическим или реже гипертоническим синдромами. Диагностируемый в этих случаях нефрит может быть маской другого заболевания, нередко многосистемного характера. Наиболее часто под «нефритической маской» выступает нефротический синдром как проявление системной красной волчанки, геморрагического васкулита, миеломной болезни, системного амилоидоза, паранеопластических (особенно при опухоли легкого, почек) и паранеспецифических (например, при активном туберкулезе) реакций.

Избежать ошибок в подобных случаях помогает тщательное изучение анамнеза болезни. Наличие, например, суставного синдрома, плеврита и других признаков полисерозита у молодой женщины с нефротическим синдромом позволяет с большой вероятностью диагностировать волчаночную природу нефрита, а поражение суставов со всеми особенностями ревматоидного артрита заставляет искать амилоидоз почек; типичные подагрические артриты в анамнезе больного нефропатией, трактуемой как обычный калькулезный пиелонефрит, позволяют связывать ее с подагрой.

В некоторых случаях безошибочному диагнозу способствует изучение семейного анамнеза. Например, наличие в семье больного родственников с типичными приступами периодической болезни помогает расценить нефропатию у него как проявление амилоидоза (И фенотип периодической болезни) [Виноградова О. М., 1980].

Определенная категория ошибок в нефрологии связана с переоценкой значения отдельных методов исследования, это относится и к биопсии почки. Этот метод является по существу единственным (при отрицательных результатах биопсии ткани десны и слизистой оболочки прямой кишки) в диагностике амилоидоза; в некоторых случаях результаты биопсии важны и для выбора терапевтической тактики. Так, обнаружение фокально-сегментарного гломерулосклероза делает неоправданным назначение даже при выраженном нефропатическом синдроме глюкокортикостероидов. Однако без клинического анализа оценка результатов биопсии часто имеет весьма формальный характер: например, типичный мезангиопролиферативный гломерулонефрит, обнаруженный при биопсии, может быть проявлением геморрагического васкулита, а при этой этиологии нефрита глюкокортикостероиды неэффективны.