Двусторонняя почечная гематурия (часть 3)
С конца 70-х годов при исследовании эритроцитов мочевого осадка стали применять метод фазово-контрастной микроскопии; показано, что эритроциты при урологических заболеваниях существенно отличаются от эритроцитов при нефропатиях. Этот метод может быть первичным тестом дифференциальной диагностики, определяющим направление дальнейшего обследования (тщательное урологическое обследование или биопсия почки).
Особенно большое значение для исключения урологической патологии имеет инструментальное и рентгенорадиологическое обследование: цистоскопия с катетеризацией мочеточников и раздельным взятием мочи, ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография (желательно лежа и стоя для исключения патологической подвижности почки), при необходимости ретроградная пиелография, компьютерная томография, селективная ангиография. В последнее время применяют радиоизотопную ангиографию и реносцинтиграфию с радиоактивным технецием. Эти методы более просты и безопасны, позволяют выявить локальные нарушения гемо- и уродинамики, характерные для односторонней гематурии при почечной венной гипертензии, тромбозе почечных вен, форникальных кровотечениях.
Самой серьезной причиной гематурии являются опухоли мочеполового тракта (причина примерно 15% гематурии). В 2/3 случаев это опухоли мочевого пузыря, которые могут проявляться лишь безболевой гематурией, диагноз ставится при цистоскопии. Примерно 75 опухолей мочевых путей — рак паренхимы почки (тупые боли в пояснице, лихорадка, анемия или эритроцитоз, гиперкальциемия), иногда протекающий с паранеопластическими реакциями, в том числе с мембранозной нефропатией, для подтверждения диагноза необходима внутривенная урография и ангиография.Одной из наиболее частых причин гематурии является мочекаменная болезнь (причина примерно 15% гематурии). Характерная клиническая картина включает в себя резкую боль в пояснице, в паховой области, с последующей макрогематурией. Около 90% камней почек содержат кальций и могут быть выявлены при обзорном снимке области почек.
Гематурия в сочетании с лейкоцитурией и умеренной протеинурией (как правило, до 1 г/л) часто встречается при неспецифических воспалительных заболеваниях мочевой системы. Микрогематурия при хроническом пиелонефрите обусловлена поражением интерстициальной ткани почки. При остром пиелонефрите и обострении хронического могут развиваться эпизоды макрогематурии, как правило, обусловленные некрозом, почечных сосочков, в патогенезе которого лежит ишемия сосочков (эмболизация сосудов) или сдавление их воспалительными инфильтратами. Инфекция нижних мочевых путей (количество микробных тел в 1 мл мочи не менее 105) иногда может служить причиной гематурии; с гематурией может протекать грибковая инфекция. Эпизоды макрогематурии могут быть у женщин при цистите и уретрите.