Протеинурия клубочковая, канальцевая, причины

Протеинурия — выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения (50 мг/сут), — самый частый признак поражения почек, хотя иногда может наблюдаться и у здоровых лиц.

Выделение белка в количестве 30—50 мг/сут считается физиологической нормой для взрослого человека. При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии положительная реакция на белок может быть следствием распада форменных элементов при длительном стоянии мочи, в этой ситуации патологической является протеинурия, превышающая 0,3 г/сут. Осадочные белковые пробы могут давать ложноположительные результаты при наличии в моче йодистых контрастных веществ, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов. Протеинурия выше 3 г/сут приводит к развитию нефротического синдрома.

В моче при болезнях почек обнаруживают различные плазменные белки — как низкомолекулярные (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.), так и высокомолекулярные (α2-макроглобулин, γ-глобулин), в связи с чем термин «альбуминурия» следует считать архаичным. В зависимости от содержания определенных белков в плазме и в моче выделяют селективную и неселективную протеинурию (термин условный, правильнее говорить о селективности выделения белковых функций, селективности их клиренса). Селективной называют протеинурию, представленную белками с низкой молекулярной массой не выше 65 000 (в основном альбумином). Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков (в составе белков мочи преобладают а2макроглобулин, β-липопротеиды, γ -глобулин). Кроме плазменных белков, в моче могут определяться белки почечного происхождения — уропротеин Тамма—Хорсфалла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

Клубочковая протеинурия

При патологии почек появление протеина в моче чаще всего связано с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры — так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Фильтрация белков плазмы через стенку клубочковых капилляров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, свойств белковых молекул, давления и скорости кровотока, определяющих скорость КФ.

Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки (с округлыми отверстиями), трехслойная базальная мембрана — гидратированный гель, а также эпителиальные клетки (подоциты) со сплетением ножковых отростков. Благодаря такому сложному строению клубочковая капиллярная стенка может «просеивать» плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причем эта функция «молекулярного сита» в значительной степени зависит от давления и скорости тока в капиллярах. В патологических условиях размеры «пор» могут увеличиваться, отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки, повышающие ее проницаемость для макромолекул.

Помимо механических препятствий (размеры «пор»), имеют значение и электростатические факторы. Клубочковая базальная мембрана заряжена отрицательно; отрицательный заряд несут на себе и ножковые отростки подоцитов. В нормальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы — отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Потеря отрицательного заряда способствует фильтрации альбумина. Высказывается предположение, что в организме больных с так называемым липоидным нефрозом («минимальными изменениями клубочков») вырабатываются какие-то вещества, изменяющие заряд клубочковой базальной мембраны и ножковых отростков подоцитов. Предполагается, что слияние ножковых отростков является морфологическим эквивалентом потери отрицательного заряда.

Клубочковая протеинурия наблюдается при большинстве заболеваний почек — при гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, а также при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе, застойной почке.

Реже встречаются канальцевая протеинурия, протеинурии «переполнения», а также функциональные протеинурии.

Канальцевая протеинурия

Связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Количество выделяемого белка редко превышает 2 г/сут, белок представлен альбумином, а также фракциями с еще более низкой молекулярной массой (лизоцим, α2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и лиц с гломерулярной протеинурией в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев. Характерным признаком тубулярной протеинурии является преобладание α2-микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевая протеинурия наблюдается при поражении почечных канальцев и интерстиция — при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, при остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони).

Протеинурии «переполнения» развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), миоглобинурии. Примером является также лизоцимурия, описанная у больных с лейкозом.

Разграничение типов протеинурии может быть проведено лишь с помощью определения белковых фракций в моче.

В практической деятельности врача широкого профиля важнее установить сам факт протеина в моче и степень выраженности.

Высокая протеинурия (более 3 г/сут), часто приводящая к развитию нефротического синдрома, наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите, нефритах при системных заболеваниях (системная красная волчанка, геморрагический васкулит), при амилоидозе почек, миеломной болезни, подостром бактериальном эндокардите. Выраженная протеинурия может также наблюдаться при тромбозе почечных вен.

Умеренная протеинурия (0,5—3 г/сут) наблюдается при всех перечисленных выше заболеваниях, а также при злокачественной гипертонии, узелковом периартериите, гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе и других заболеваниях.

При брайтовом (несистемном) и волчаночном гломерулонефрите, диабетическом гломерулосклерозе появление белка в моче обычно сочетается с эритроцитурией (протеинурически-гематурические нефропатии), чисто протеинурические формы редки. Для амилоидоза почек, тромбоза почечных вен, а также для гипертонической болезни характерна изолированная протеинурия (или сочетающаяся с незначительной эритроцитурией). При геморрагическом васкулите Шенлейва—Геноха, узелковом периартериите она обычно выражена меньше, чем эритроцитурия.

Функциональные протеинурии - ортостатическая

Следует иметь в виду возможность функционального характера, точные механизмы патогенеза которых не установлены. К ним относятся ортостатическая протеинурия, идиопатическая преходящая, протеинурия напряжения и лихорадочная протеинурия.

Для ортостатической протеинурии характерно появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым исчезновением в горизонтальном положении. Белок в моче обычно не превышает 1 г/сут, является клубочковой и неселективной, механизм ее возникновения неясен. Чаще наблюдается в юношеском возрасте, у половины больных исчезает через 5—10 лет.

Диагноз ортостатической протеинурии должен удовлетворять следующим условиям:

1. Возраст больного в пределах 13—20 лет.

2. Изолированный характер, отсутствие других признаков поражения почек (других изменений мочи, повышения АД, изменений сосудов глазного дна).

3. Протеинурия должна иметь исключительно ортостатический характер: в анализах мочи, взятых после пребывания больного в горизонтальном положении (в том числе утром до подъема с постели), белок отсутствует.

Для доказательства необходимо провести ортостатическую пробу. Моча собирается утром — перед вставанием с постели, затем после 1—2-часового пребывания в вертикальном положении (ходьба, желательно с гиперлордозом, с палкой за спиной для выпрямления позвоночника). Проба дает еще более точные результаты, если утренняя (ночная) порция мочи выливается (так как в мочевом пузыре может быть остаточная моча), а первая порция собирается после 1—2-часового пребывания обследуемого в горизонтальном положении.

В юношеском возрасте может наблюдаться также идиопатическая преходящая протеинурия, обнаруживаемая у здоровых в остальном лиц при медицинском обследовании и отсутствующая при последующих исследованиях мочи. Так, в наблюдениях М. Bondsorft и соавт (1981) при обследовании 36147 призывников в возрасте 20 лет у 139 (0,4%) выявили протеинурию: при повторном обследовании число лиц с белком в моче уменьшилось до 72 (0,2%); у 26 них оказалась ортостатическая протеинурия.

Протеинурия напряжения выявляется у 20% здоровых лиц (в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения. Белок выявляется в первой собранной порции мочи. Имеет тубулярный характер. Предполагает что механизм ее связан с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев.

Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста. Имеет преимущественно гломерулярный характер. Механизмы этого вида протеинурии мало изучены, обсуждается возможная роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами.

Кроме того, она может иметь внепочечное происхождение — быть следствием распада клеток при заболеваниях мочевых путей или половых органов, распада спермиев при длительном стоянии мочи (ложная протеинурия).

Еще в этом разделе: