Гемобластозы миеломная нефропатия
Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого - Калера, генерализованная плазмоцитома) - частый гемобластоз, при наличии которого развивается «миеломная почка» - нефропатия, обусловленная пара- и диспротеинозом. Заболевание может возникнуть на фоне других проявлений миеломной болезни - изменений в костях, анемии, гиперкальциемии и гиперфосфатемии, висцеральных поражений (гепато-или спленомегалия), но часто (в 28% случаев, по Muller Berthouse, 1953) она может быть первым и долгое время единственным изолированным проявлением миеломной болезни.
Патогенез. Парапротеинемические гемобластозы-это опухоли системы В-лимфоцитов, дифференцируются в зависимости от стадии секреции иммуноглобулинов. Моноклоновые иммуноглобулины (парапротеины) при опухолевой дифференциации не имеют грубых структурных дефектов и соответствуют нормальным иммуноглобулинам одного клона. Настоящие аномальные иммуноглобулины (белок БенсДжонса др.) являются продуктами несбалансированного синтеза или генетических структурных аномалий, возникающих в результате мутации и проявляются при значительной пролиферации мутантного клона. Парапротеиноз характеризуется парапротеинемией, парапротеинурией, параамилоидозом. Синдром белковой патологии и иммунодефицита - тяжелое осложнение гемобластоза, что приводит к смерти больного раньше, чем развивается терминальная стадия опухоли, от почечной недостаточности, которая является следствием нефропатии. Определенное значение для возникновения проявлений почечной недостаточности могут иметь гемодинамические сдвиги, связанные с повышением вязкости плазмы, гиперкальциемия, анемия и артериальная гипотензия.
Морфология. По данным световой микроскопии наибольшие изменения происходят в дистальных отделах канальцев, где обнаруживают накопление цилиндров, отложения кальция. Цилиндры, состоящие из парапротеина, часто полностью заполняют просвет канальцев. Наблюдают значительные изменения эпителия канальцев: дегенерацию и атрофию, образование гигантских клеток с наличием нескольких ядер. Отделы канальцев, находящихся в отношении цилиндров проксимально, расширенные вследствие обтурации и задержки оттока мочи.
Интерстиций почек поражается часто, у 50% больных наблюдают склероз, в 15%-плазмоцитарная инфильтрация. Сосуды почек, как правило, интактные. Рано вовлекаются в патологический процесс базальные мембраны и мезангиуме клубочков, откладываются амилоидоподобных вещества в приводных сосудах и капиллярах клубочков с последующим склерозом последних.
Почвой почечной недостаточности является восходящий нефросклероз, причина возникновения последнего - реабсорбция белка Бенс-Джонса. Отложения макрогломерулярного парапротеина обусловливает развитие очагов почечного нефрогидроза, амилоидоза стромы, что дополнительными факторами в патогенезе почечной недостаточности. Очень редко у лиц с миеломной болезнью проявляют параамилоидоз с преколагеновым типом распределения белковых отложений. Это благоустроенные белково-кристаллоидные структуры, главным компонентом которых является моноклоно L-цепи или их N-концевые фрагменты.