Первичная гипероксалурия, симптомы, лечение
Оксалоз (первичная гипероксалурия) - редкий рецессивно унаследованный дефицит одного из двух ферментов а-кетоглутаратглиоксалаткарболигазы или D-глицератдегидрогеназы, приводящие к генерализованному накоплению и гиперсекреции оксалатов.
Этиология. Патогенез.
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Различают 2 типа первичной гипероксалурии. В случае развития первого типа наблюдают дефект в превращении глиоксиловой кислоты в муравьиную вследствие недостаточности фермента а-кетоглутаратглиоксалаткарболигазы. Накапливаются и повышается выделение с мочой оксалатов, глиоксиловой и гликолевой кислот. В случае второго типа оксалоза - с мочой выделяется щавелевая и глицериновая кислоты, так как нарушается превращение глиоксиловой кислоты в гликолат вследствие дефицита деглицератдегидрогеназы. Вследствие дефицита этих ферментов единственным путем метаболизма щавелевой кислоты является превращение ее в оксалат, вследствие чего повышается концентрация оксалатов в крови и их выделение с мочой (до 100-400 мг в сутки).
Отложение кристаллов оксалата кальция начинается в прямой части проксимальных канальцев почки вследствие реабсорбции и путем связывания с мукополисахаридами. Эпителий канальцев разрушается, что приводит к рубцеванию интерстиция. Вследствие облитерации интерстициальных капилляров в зонах склероза появляется апоксия эпителия канальцев. Запустение клубочков, очевидно, связано с тяжелыми пре-и постгломерулярными изменениями сосудов. Накопление кристаллов в клубочках происходит вследствие недостаточности перфузии.
Морфология.
При световой микроскопии биоптатов почек обычно наблюдают значительные коллаптоидные запустения клубочков с тяжелой очаговой атрофией канальцев с огрубение их базальных мембран и выразительным увеличением интерстициальной соединительной ткани, инфильтрированной лимфоцитами. Отложение кристаллов можно наблюдать при окраске перйодною кислотой (PAS-окраска), но их можно распознать и на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Они встречаются и в интерстиции и канальцах, где обычно изменяют и разрушают эпителиальные клетки. В более интактных клубочках наблюдают неспецифический гломерулосклероз и огрубение мезангии без увеличения клеток. Несколько кристаллов оксалата видно в сосудах. В последних также отмечают фиброз интимы.
При электронной микроскопии прослеживают огрубение базальных мембран клубочков, содержащие маленькие депозиты кристаллов. Подоциты и клетки эпителия капсулы набухшие. Мезангий грубый, в нем есть большое количество матрикса. Значительно расщепленная базальная мембрана канальцев перфорированна. В перфорациях мембраны можно наблюдать накопление кристаллов оксалата кальция.
Первичная гипероксалурия, клиническая симптоматика, диагноз
Обычно первые неспецифические почечные симптомы в случае развития первого типа первичной гипероксалурии появляются в детском возрасте. Такие больные часто умирают после 10-го года заболевания. У 80% больных заболевание развивается до 20-летнего возраста. Сначала первичная гипероксалурия проявляется изолированным мочевым синдромом; в таком случае рядом с минимальной протеинурией основном наблюдают эритроцитурия и наличие кристаллов оксалата кальция. У некоторых больных появляется умеренная лейкоцитурия, связанная с поражением интерстиция почки или наслоением инфекции мочевыводящих путей - симптомы пиелонефрита. XПH может развиваться очень незаметно, и больные впервые обращаются к врачу при наличии терминальной степени почечной недостаточности. Примерно у 50% больных уролитиаз (оксалаты кальция), что появляется в юношеском возрасте, указывает на оксалоз как основное заболевание. Сравнительно благоприятное течение заболевания наблюдают при условии появления первых почечных симптомов после 40 лет. В случае выраженных изменений в почках отложения кристаллов распознают рентгенологически при наличии нежных плотных тени. На аутопсии отложения оксалата кальция находят во многих органах.
При условии развития второго типа в клинической картине превалирует нефролитиаз и эритроцитурия. Почечная недостаточность практически не развивается.
Для первичной оксалурии типично выделение с мочой 200 - 400 мг оксалата в сутки. В случае развития первого типа наряду с повышенной экскрецией оксалатов выделяется до 100 мг в сутки глиоксиловой кислоты и гликолат. В случае развития второго типа первичной гипероксалурии с мочой выделяется до 300 - 600 мг в сутки глицериновой кислоты.
Дифференциацию проводят с вторичными формами оксалурии, наблюдающие у больных XПH при анестезии метоксифлураном или галотаном, попадания внутрь этиленгликоля (антифриза), дефицита пиридоксина, после резекции тонких кишок.
Прогноз и лечение.
В случае первичного оксалоза (первый тип) прогноз неблагоприятный. Используют диету с ограничением продуктов, содержащих оксалаты (шоколад, сельдерей, петрушка, щавель, свекла и др.), специальное детское питание. Применяют витамины B1 и B6, поскольку фосфорилированная форма первого является кофактором а-кетоглутаратглиоксалаткарболизата, а при дефиците второй наблюдают вторичный оксалоз. Препараты принимают не менее 1-2 мес. Для уменьшения образования камней в почках рекомендуют значительное количество жидкости и прием окиси магния до 200 мг в сутки.
Результаты диализа негативные, так же как и трансплантация почки. Большего успеха можно добиться в результате энергичного предтрансплантационного гемодиализа, если немедленно после трансплантации начать лечение пиридоксином, ортофосфатом и магнезией.