Диабетическая нефропатия. Классификация, этиология, патогенез.

Диабетическая нефропатия (гломерулосклероз) - это поражение почек в случае сахарного диабета, характеризующееся дегенеративными изменениями клубочковых капилляров.

Частота диабетического гломерулосклероза зависит от степени компенсации и типа сахарного диабета, возраста больного. Чаще он возникает при инсулинозависимом типе сахарного диабета - 20 - 45%, преимущественно у мужчин, при условии большей длительности заболевания. Развернутую картину наблюдают у 40% больных диабетической нефропатией, полный нефротический синдром - в 6-30% (Е. A. Friedman, 1989). У больных инсулинозависимым сахарным диабетом развивается ХПН, 1/3 умирает от сердечно-сосудистых сдвигов. При инсулиннезависимом сахарном диабете диабетический гломерулосклероз является причиной смерти в 13% случаев и третьей по частоте причиной терминальной ХПН, леченных гемодиализом (после ХГН и первичного гломерулосклероза, соответственно 28,4, 17,4 и 12,2%).

Этиология, патогенез

Этиологически главную, если не исключительную, роль в развитии поражения почек играет сахарный диабет. Механизмы развития диабетической нефропатии остаются не до конца выясненными. Обоснованные дисметаболическая и иммунная теории патогенеза. В случае сахарного диабета многие вещества (р-липопротеиды, холестерин, полисахариды, триглицериды, гликопротеиды, фибриноген и др. циркулируют в крови в увеличенном количестве, что создает условия для их депонирования в стенках капилляров, особенно капилляров почек. Этому способствует и снижение липолитичной активности артериальной стенки. Нарушение синтеза коллагена, потеря анионов с ГБМ и нарушение адгезии к ним гликолизированных белков плазмы, в том числе фибронектина и фибриногена, обусловливают повышение проницаемости базальной мембраны. Появлению протеинурии способствуют повышение внутриклубочкового давления и гиперфильтрация, в механизме которой играет роль изменение чувствительности к ангиотензину II, увеличение продукции простагландинов, дефицит вазоактивных гормонов, хроническая гиперволемия в связи с полидипсией и дефицит предсердного натрийуретического пептида. С помощью теста с a2-микроглобулином доказано, что микропротеинурия связана с гиперфильтрацией, а не со снижением реабсорбции.

Роль иммунных механизмов в патогенезе диабетической нефропатии подтверждена наличием у больных антител к микросомам почек и инсулина в крови. Эти антитела образуют циркулирующие иммунные комплексы с инсулином и микросомами и поражают ГБМ; в крови больных инсулинозависимым сахарным диабетом выявлено значительное увеличение концентрации этих компонентов. Возможна и аутоиммунизация измененными детерминантами гломерулярных структур вследствие отложения в капиллярах клубочков белков и мукополисахаридов, а также парапротеина, которые при инсулиновой недостаточности приобретают антигенные свойства. Нельзя исключать значение наследственности в патогенезе диабетической нефропатии. В случае инсулинозависимого сахарного диабета диабетический гломерулосклероз связан с наследованием локуса HLA-B3 и HLA-RR4. Может быть соматический дефект толерантности клеток к инсулину (предвестники микроангиопатии - поражение эндотелия и перицитов при сохранении ГБМ с последующей ее альтерацией). Наличие протеинурии у родителей в 3 раза повышает риск развития диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом. Кроме того, генетически обусловленными является количество нефронов в почке, способность сосудов реагировать на вазоактивные гормоны и функции тромбоцитов и эндотелия.

Фибриноген в случае диабетической нефропатии снижается его чувствительность к действию плазминогена и развивается гиперфибриногенемия и микротромбоз в капиллярах почек. Депозиты фибриногена, фибрина и продуктов их распада найдены в клубочках у больных диабетическим гломерулосклерозом.

Морфология. У 50% больных диабетическим гломерулосклерозом почки увеличены, у остальных - нормальных размеров или уменьшены.

В 1936 г. Киммельстил и Уилсон впервые описали узелковую форму поражения почек при условии сахарного диабета под названием диабетического гломерулосклероза. Диффузная форма встречается чаще, характеризуется огрубением ГБМ, ее гиалинизацией и пролиферацией мезангии. Оба типа клубочковых изменений часто сочетаются. Некоторые авторы описывают экссудативную форму, которая делится на 2 «малые» формы: «фибриноидная шляпа» - эозинофильные образования на периферии клубочка, «капсулярное пятно» - отложения 5-липопротеидов и фибрина на внутренней стороне почечной капсулы. В среднем 36% клубочков у больных диабетическим гломерулосклерозом с инсулинозависимым сахарным диабетом находится в состоянии выраженной окклюзии. Степень пролиферации мезангии при этом заболевании коррелирует с тяжестью течения нефропатии; корреляции между толщиной ГБМ, скоростью КФ, микропротеинурией и артериальной гипертензией не обнаружено. Существует зависимость между степенью морфологических изменений почек и типом диабетической нефропатии. Изменения в канальцах неспецифические. Гистологические изменения не всегда соответствуют течению болезни, особенно при узелковой форме, но стадия артериальной гипертензии напрямую зависит от выраженности изменений в артериолах. Диффузная форма раньше и чаще приводит к азотемии; она является следствием прогрессирования узелковой формы.

Классификация диабетической нефропатии

Классификация. Существует несколько классификаций диабетического гломерулосклероза.

Наиболее распространенной является классификация С. Е. Mogensen и соавторов (1984):

• I стадия - впервые выявленный сахарный диабет, скорость КФ увеличена, в биоптате - гипертрофия клубочков.
• II стадия - микропротеинурия в случае стрессов.
• III стадия - протеинурия постоянна, оказывается в 2 - 3 порциях мочи, у больных повышен интрагломерулярное давление; часто во время физической нагрузки развивается артериальная гипертензия.
• У больных с IV стадией снижена скорость КФ, артериальная гипертензия наблюдается почти у 100% больных, в биоптате - гипертрофия склерозированных клубочков, выраженные изменения в мезангии и ГБМ.
• У больных с V стадией наблюдают уремию, скорость КФ - 0-10 мл / мин, в биоптате - склероз большинства клубочков.

• Диабетическая нефропатия, симптомы диабетического гломерулосклероза
  Клиническая симптоматика. В доклинической стадии выявить поражение почек в случае сахарного диабета можно лишь с помощью специальных методов: определение активности N-ацетил-р-глюкаминидазы
• Диагностика и лечение диабетической нефропатии
  Диагноз. В начальной стадии у 100% больных наблюдают непостоянную протеинурию, которая постепенно увеличивается, из селективной становится неселективной, что указывает на значительное поражение Г...