Клинические аспекты активности нефропатии (часть 2)

Казалось бы, наиболее точные критерии обострения должно дать морфологическое исследование ткани почки, теперь относительно легко доступное при жизни. Несомненно, обнаружение диффузной пролиферации гломерулярных клеток, массивного отложения иммунных комплексов и (или) фибрина, некротизирующего гломерулита всегда свидетельствует о высокой активности процесса. Однако при всей возможности этого метода диагностики отсутствие морфологических признаков не исключает высокую активность нефрита. Это особенно касается нефротического варианта нефрита. Так, при «липоидном нефрозе» (нефропатия с минимальными изменениями) почти в 100% наблюдений удается с помощью активного иммунодепрессивного лечения быстро ликвидировать проявления обострения без того, чтобы обнаруживался какой-либо морфологический субстрат активности, на который действовала бы эта терапия. Фокально-сегментарный гломерулосклероз, характеризующийся наличием небольших участков склероза на фоне как будто бы в остальном неизмененных или мало измененных клубочковых петель, отличается неуклонным прогрессированием, несмотря на иногда предпринимаемое активное лечение, которое считается при этом варианте нефрита нецелесообразным. При диффузном фибропластическом («неактивном» с морфологической точки зрения) нефрите с нефротическим синдромом, при котором как будто бы нет морфологической основы для действия активных средств лечения, можно получить положительный ответ на иммунодепрессивную терапию.

С другой стороны, мембранозный нефрит, имеющий за исключением пролиферации все другие морфологические признаки активности, в том числе четкие иммуногистохимические, включая иммунные депозиты, без активного лечения часто имеет благоприятное течение, — по нашим данным, совпадающим с данными других авторов, 10-летняя выживаемость составляет 81%.

Особенно сложна оценка активности в терминальную стадию заболевания. Наличие тяжелой уремии, обычно соответствующей выраженному сморщиванию почек, казалось бы, исключает возможность активности нефрита. Однако в некоторых случаях кажущееся внезапным возникновение терминального состояния, сменяющего длительный период компенсации, заставляет считать правомерным предположение о том, что одной из причин этого «срыва компенсации» может быть и обострение процесса. Таким образом, значение морфологических признаков для выявления обострения, а следовательно, решения вопроса о целесообразности лечения в ряде случаев весьма относительно.