Общие принципы дифференциального диагноза (часть 4)

Безусловно, морфологическое исследование является самым надежным методом разграничения нефрита и амилоидоза (в ряде случаев биопсию почки с этой целью можно заменить биопсией слизистой оболочки прямой кишки или ткани десны, при которых с достаточной частотой обнаруживается амилоид). При нефрите, несмотря на детально изученную морфологию его, такое исследование не выявляет сколько-нибудь специфических для той или другой нозологической формы изменения. Так, констатация при биопсии или патологоанатомическом исследовании мембранозного или мезангиального вариантов нефрита не объясняет этиологии болезни, не облегчает проведение дифференциального диагноза, так как обнаруживаемая при этом одна и та же морфологическая картина может быть обусловлена, например, болезнью Шенлейна—Геноха, системной красной волчанкой, алкогольным поражением почек, болезнью Берже и паранеопластическим процессом.

Конечно, возможности иммуногистохимического исследования, в частности использование максимально большого набора антисывороток к различным антигенам, включая опухолевые, позволили бы сделать морфологическую диагностику более близкой к этиологической, но пока она остается во многих случаях весьма общей.

В связи с этим основное значение в дифференциальной диагностике нефропатии имеет тщательное клиническое изучение.

 Некоторые особенности внешнего вида больных помогают уже на самом первом этапе обследования наметить пути дифференциального диагноза. Отеки — характерное проявление болезней почек, как это хорошо известно, — могут встречаться и при ряде других заболеваний. Важно помнить, что в патогенезе отечного синдрома на определенном этапе его развития основную роль могут играть более общие «неспецифические» механизмы (например, гиперальдостеронизм), уже не зависящие от характера первоначальной патологии. Однако имеются состояния, при которых значение почечного звена в возникновении отеков первостепенно, так же как в ряде случаев отеки развиваются и без начального участия почек.

Среди различных причин отечного синдрома в первую очередь следует, конечно, назвать заболевания сердца (не только заболевания сердечной мышцы, но и констриктивный перикардит, патология эндокарда), приводящие к застойной сердечной недостаточности. Кроме того, отеки возможны при печеночной и кишечной гипопротеинемии (циррозы печени с гипоальбуминемией, синдром нарушенного всасывания в кишечнике с потерей белка при экссудативной энтеропатии, опухолях лимфатической системы кишечника, амилоидозе кишечника, голодании и других состояниях), эндокринопатиях, опухолях брюшной полости со сдавлением крупных венозных стволов или другими механизмами асцита, заболеваниях магистральных вен и лимфатических сосудов. Наконец, в ряде случаев развитие отеков остаетсянеясным, как это, например, встречается при отеках нижних конечностей у женщин в жаркое время года.